冯鲲鹏 冯雪辛 张婷 吴岚 范隆 阚敏慧 王天龙
首都医科医院麻醉科
国际麻醉学与复苏杂志,,40(11):-.
DOI：10./cma.j.issn.-..11.
基金项目
医院管理局临床医学发展专项经费（ZYLX）；
北京市卫生和计划生育委员会“老年重大疾病关键技术究”（PXM__）
ORIGINALARTICLES
本研究对老年颅内动脉瘤夹闭术患者采用右美托咪定（Dex）持续泵注，观察术中患者血流动力学变化及恢复期情况，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本研究收集年1月至年12月于我院就诊行颅内动脉瘤夹闭术的患者60例。采用随机数字表法将患者分成Dex组（D组）和对照组（C组），每组30例。
1.2 方 法
入室后常规监测患者的血压、SpO2、ECG，开放静脉通路，根据理想体重［（身高－）×0.9］kg，补充晶体溶液10ml/kg。麻醉诱导前10min，D组患者持续泵注Dex（0.5μg·kg-1·h-1），C组患者持续泵注等量生理盐水，缝皮前停止。两组患者进行常规麻醉诱导，给予罗库溴铵1mg/kg，依托咪酯0.1~0.2mg/kg及舒芬太尼0.5μg/kg，待患者意识消失，BIS小于60，肌肉松弛后经口腔行气管插管，进行控制呼吸，维持PETCO~35mmHg。麻醉插管后，行桡动脉穿刺进行动脉血压测量，连接FloTrac传感器和Vigileo监测仪对患者心功能进行监测，然后行右颈内静脉穿刺置管。麻醉维持阶段给予异丙酚2~5mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.1~0.3μg·kg-1·min-1，维持BIS值40~60。缝皮时停止麻醉药物泵注，术毕待患者呼之睁眼、自主呼吸恢复、呼吸空气5min、血氧持续维持在95%时拔除气管导管，送入PACU。根据术中血流动力学波动酌情给予血管活性药物，如血压降低幅度超过基础值30%及以上，给予麻黄碱5~10mg；如血压升高幅度超过基础值20%及以上，给予乌拉地尔0.10~0.15mg/kg。
1.3 观察指标
监测记录入室时（T0）、气管插管时（T1）、插管后3min（T2）、插管后5min（T3）、瘤体分离完成（T4）、夹闭即刻（T5）、夹闭后30min（T6）、拔管时（T7）及苏醒期（T8）SBP、DBP、心率、心排血量（CO）及心指数（CI）；记录两组患者自主呼吸恢复时间、拔管时间、Steward评分（满分为6分，患者4分以上可离开PACU），对两组患者恢复期谵妄、低血压、心动过缓及窦性停搏、暂时性高血压、嗜睡、恶心呕吐、呼吸抑制、重度疼痛等不良反应的发生率进行记录和比较。采用谵妄评定方法中文修订版（CAM-CR）对患者是否急性起病、注意力障碍、思维混乱、意识障碍、定向障碍、记忆减退、知觉障碍、兴奋、迟滞、病情波动、睡眠-觉醒周期的改变方面进行评估。每个方面均按1~4分进行评分，1分为不存在，4分为严重，累计评分，其中22分即可诊断为谵妄。
2 结 果
2.1 一般资料比较
两组患者年龄、性别比、BMI、术前心率、术前SBP、术前DBP、手术时间及麻醉时间等一般资料比较，差异均无统计学意义（P0.05，表1）。
2.2 两组患者血流动力学比较
D组T1~T6时SBP、T1~T4及T6时DBP、T1~T6时心率、T1~T4时CO、T1~T3及T6时CI明显低于C组，差异有统计学意义（P0.05，图1）。
2.3 两组患者复苏情况比较
与C组比较，D组停药至自主呼吸恢复时间、停药至拔管时间、苏醒期呼吸频率明显降低，Steward评分明显升高（P0.05，表2）。
2.4 两组患者恢复期不良反应比较
D组患者恢复期谵妄发生率明显低于C组，差异有统计学意义（P0.05），两组患者低血压、窦性心律过缓及窦性停搏、暂时性高血压、恶心呕吐、嗜睡、呼吸抑制及重度疼痛等发生率比较，差异均无统计学意义（P0.05，表3）。
3 讨 论
采取必要的措施降低麻醉诱导操作、瘤体分离、动脉瘤夹闭及拔管等刺激对血流动力学的影响，维持颅内压的稳定对于患者预后至关重要。
本研究首次以施行动脉瘤夹闭术的老年患者为研究对象，观察术中持续泵注Dex对患者围麻醉期血流动力学的影响，结果显示在气管插管、动脉瘤夹闭前后以及苏醒期，泵注Dex患者血流动力学更加稳定，复苏情况也明显优于未使用Dex患者。
值得注意的是，Dex对于血流动力学的影响也具有双向作用，高剂量的药物快速输注有可能导致血压一过性地升高，可能与其直接刺激α2受体有关。本研究为了避免此类现象发生，采取的是以相对较小的剂量（0.5μg·kg-1·h-1）持续泵注，未见出现高血压的不良反应；另外，Dex还具有致使心动过缓的风险，但本研究中两组患者恢复期心动过缓的发生率差异无统计学意义；泵注Dex患者恢复期其他不良反应的发生率也不高于未使用Dex患者。由此看来，Dex可在不增加呼吸抑制发生率的前提下，起到良好的稳定患者血流动力学的作用，从而减少动脉瘤破裂的发生，同时还可能具有降低术中夹闭导致脑缺血损伤的潜能，相对安全地应用于接受颅内动脉瘤夹闭术的老年患者中。
本研究的局限性在于由于研究对象为65岁以上老年患者，因此收集到的样本量较小，还需进一步开展大样本量的前瞻性随机对照试验，探究Dex稳定患者围麻醉期血流动力学的临床价值。另外，由于条件限制，本研究尚未对颅内压、脑氧摄取率及脑血流量等反映脑血流动力学的指标进行采集，以进一步探索Dex的脑保护作用。
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