编者按：严重的肢体创伤常同时累及皮肤、肌肉、骨骼、神经、血管等重要结构，一直是创伤骨科治疗中一个非常棘手的问题，保肢与截肢的手术指征也存在争论，保肢过程对医生和患者都是挑战。柴益民教授认为，骨科医生在决定保肢或截肢前，应首先对病情作一综合分析，以减少不必要的损失。
01
保肢还是截肢这是一个问题
面对下肢重伤者，保肢还是截肢，这是一个问题。
截肢，手术相对容易，但是对患者来说则是难以承受之痛。
保肢，意味着超级复杂的手术和巨大的手术风险，但是对于患者来说如果成功则是不幸之中的万幸。不是任何一个医生都有勇气有能力选择保肢的。上海交通医院骨科主任柴益民教授就是严重肢体创伤保肢治疗的佼佼者。他用超凡的技术，不断挑战医学极限，在创伤肢体的保肢治疗方面积累了丰富病例与临床经验；他应用当代不断发展的显微外科等技术，使一些先前必须截肢的患者得以保全肢体，挽救许许多多的伤残患者。
高难度保肢手术
这位被送到医生眼前的患者，右小腿踝关节血肉模糊，损毁非常严重。
此前，医院抢救时，被告知要右小腿截肢，但年轻的他不愿意接受这样的命运，保肢的意愿非常强烈。于是，病人被送到了擅长保肢治疗的六院骨科。柴益民教授和他的团队，立即投入到这场争分夺秒的保肢大战中。其实，保肢手术的风险是非常高的，不是任何人都能做的。柴益民教授说，“由于此类损伤不仅具有污染严重、骨折类型复杂等特点，而且多伴有广泛软组织缺损或重要血管、神经损伤，术后常合并感染、慢性骨髓炎、骨不连、肢体坏死等，致残率及截肢率相当高。由于这种创伤伤情复杂、严重，在保肢治疗过程中若处理不当，常可因急性肾功能衰竭、严重感染危及病人的生命；即使肢体勉强成活也会增加晚期修复的困难，影响功能的恢复。”这是一场险象环生的持久战。柴益民教授和团队其他医生，首先为该患者清理伤口，随后利用显微外科技术把血管重新接通，恢复供血。之后，将骨头、肌腱、神经重新理顺，将被压得粉碎的骨头重新拼起来，最后再运用修复重建技术，将损毁的皮肤重新处理。经历多次手术之后，年轻患者的小腿总算是保住了。现在，这个患者已经浴火重生，修复重建的下肢恢复得很好，前一阵还来看望了柴教授。
每一台保肢手术，都是骨科高难度技术的体现，是一次技术和耐力的挑战。常常是五六个医生一起做，一台手术就是七八个小时。而手术结束后，还要进行多次手术来处理后遗症和并发症。“修复重建技术，就如同造房子一样。你首先要有设计规划，哪一点考虑不周都要出问题。尤其是显微外科的接血管技术，需要大量的经验，不但要接通，还要能保证存活，有些血管接通后也不一定能活。”柴益民教授说。
“如果病人受伤在8小时以内，那么先要接骨头，再接血管。如果病人受伤超过10个小时，则要先接血管，恢复供血，再进行骨重建。否则肢体缺血时间太长会坏死。尤其是夏天，受伤6个小时后，肌肉就会坏死，开始发臭。冬天肢体耐缺血时间更长，可以延迟到10个小时。曾经有个渔民出海打鱼时受伤，医院时已经很晚了，血管接通后，由于缺血时间太长，体内积聚的毒素回流，反而导致肾衰死亡。一些地震伤员为何在废墟下能坚持很久，被挖出来反而会死亡，就是因为肢体受压，长时间缺血导致体内毒素聚集，一旦救出来血液回流导致肾衰死亡。” 对严重肢体创伤的抢救来说，伤情就是命令，时间就是生命。
然而，由于医疗体系不健全，加上高速路堵车等交通因素，病人医院的时候往往已经超过6到8个小时了。这就对院内急救提出了更高的要求。上海交通医院骨科是中国南方最大的骨科中心，拥有张床位，年手术量达3.56万台。六院的上海市急性创伤急救中心，每年有余例复合性创伤手术，在创伤急救方面经验丰富，制定了合理的流程将抢救时间压缩到最短。柴益民教授说，“上海创伤骨科中心每天都有两组队伍进行创伤急救，一组负责单纯四肢骨创伤患者，一组负责手外伤和严重的开放性损伤伴有皮肤缺损、血管损伤患者，每天每组十多名医生基本上都是忙通宵，确保任何时候都有最强的医护力量抢救伤员。
02
保肢还是保命
严重的肢体创伤常同时累及皮肤、肌肉、骨骼、神经、血管等重要结构，一直是创伤骨科治疗中一个非常棘手的问题，保肢与截肢的手术指征也存在争论。那么，在严重创伤时，究竟是保肢还是保命？柴益民教授解释道：“这往往取决于手术医生的临床经验和对伤情的判断。常可能发生两种错误判断：
一是对伤情评估不足，应该截肢者未早期截肢，致使延期截肢，增加了感染机会，延长了住院时间，甚至导致患者死亡；
二是对伤情估计过重，不该截肢者反而截肢了，造成患者终身残疾。一个恰当的治疗方案，不仅使肢体存活，而且使存活的肢体具有功能。
近年来，显微外科技术、创面VSD技术、软组织修复重建技术、骨折固定技术、抗感染药物，以及骨移植与骨搬移技术的发展与进步，为严重创伤肢体的保肢治疗提供了重要技术保障。但保肢治疗常需多次手术处理感染、肢体软组织缺损、骨不连、慢性骨髓炎及骨缺损等复杂问题，治疗时间长、难度大、费用高，甚至还有最终截肢的风险。”因此，保肢的过程对医生和患者都是一个挑战。骨科医生在决定保肢或截肢前，应首先对病情作一综合分析，以减少不必要的损失。为了科学地评估患者的伤情与预后，国内外学者提出了一些有关保肢和截肢的量化指标，如MESS评分、肢体损伤综合征指数、截肢指数等。“随着骨科内、外固定方法和以显微外科为基础的创面修复与肢体功能重建技术的发展，以及如负压封闭引流装置覆盖延期组织瓣修复等新材料技术的不断产生和应用，越来越多的损伤肢体将得以挽救并有效恢复功能。同时，保肢、截肢的评定标准和手术指征也将会不断更新。但是，对于任何诊疗行为必须体现无伤、有利、公正和自决的原则。在截肢与保肢中，四项原则其实是矛盾的。”柴益民教授表示，在强调法制的今天，由于医患之间对疾病的认识存在差异，法律法规首先要求满足患方的知情同意自决权，而从单纯的医学角度看，应该首先体现有利于生命价值原则，不顾性命而强行保全肢体是不可取的。不过，柴益民也不提倡简单地截肢救命。他说，对于骨科医师，必须提高医疗的责任心和关爱意识，首先考虑如何挽救患肢。在截肢与保肢手术中，毫无疑问，截肢手术相对比保肢容易，而且可以避免因保肢失败而引发的医疗纠纷，但是，医师在考虑处理残肢时还应从患者心理、经济费用、家属态度等医疗外因素进行综合考虑，因为二期截肢所造成的经济负担及长期的心理压力较一期大的多。
“假肢的现代水平很高，但在国内由于受传统习惯影响，截肢后导致的残疾不易为社会接受，因此医生在充分考虑患者及相关人员意愿的同时，必须权衡保肢与截肢后应用假肢的利弊，给患者一个合理的治疗，不能盲目。”柴益民教授说。
03
保肢是一场持久战
保肢治疗不是一个手术就完了，而是一场持久战，往往需要通过多次手术来解决肢体软组织缺损、感染、骨不连、骨缺损等一系列复杂问题，治疗时间长、难度高、费用大，整个治疗过程无论对医生还是患者都充满艰辛与挑战。尤其在严重的开放性骨折伴有大面积软组织缺损时，更是如此。
肢体严重开放伤的另一保肢前提是使创面获得足够的软组织覆盖。但选择修复创面的皮瓣取决于创面的解剖位置、大小及其周围软组织条件，手术方法包括局部皮瓣转位术、岛状皮瓣转移术、游离皮瓣移植术、Flow-through技术（如下图）、穿支皮瓣移植术等。
传统的局部皮瓣旋转往往难以修复大面积皮肤软组织缺损，游离组织瓣移植则技术难度大。柴益民早于年就在国内最早开展皮神经营养血管皮瓣的临床研究，又在年提出国内最早的穿支蒂皮神经营养血管皮瓣概念，这些技术如今已获临床广泛认可，在国际上也属先进水平。这些年来，柴益民教授在国内外本专业的顶尖杂志上发表多篇专业论著，为创伤肢体的保肢治疗做出了卓越贡献。
柴益民教授解释说，“穿支蒂皮神经营养血管皮瓣，这个新型设计进一步扩大了皮瓣切取面积及修复范围，为肢体远端较大面积皮肤软组织缺损的修复提供了一种实用性的新方法。为了降低术后并发症，术前应用彩色多普勒超声仪检查穿支血管是否存在，明确其位置、走行、口径及血流状况等。以穿支为旋转轴点，蒂部皮肤切口对称，上下等宽，以便转位后直接缝合，避免皮肤折叠。”柴益民教授在复合组织移植重建治疗骨、软组织复合缺损方面也有独到见解。他设计的复合腓骨穿支皮瓣与传统复合腓骨皮瓣相比，不仅可以一期修复复合缺损，而且设计灵活，大大降低骨髓炎的发生率，提高一期治愈率。术后，对于下肢创伤患者，长骨的再塑形主要与患者的骨质、受区的环境以及应力刺激有关，所以医生鼓励患者术后早期进行部分负重锻炼，促进新骨的重塑。这项技术已得到广泛应用。
目前，柴益民教授领衔的《显微外科技术修复肢体复杂缺损新策略的基础及临床研究》已经获得了上海市科技进步一等奖。
04
引领作用
全国二十一个省市自治区医院推广应用了肢体复杂组织缺损的显微修复与重建的新型皮瓣研究成果，迄今五千余例患者取得显著疗效，在本领域内起到技术引领作用。
团队的创新成果及相关内容在世界重建显微外科大会、亚太重建显微外科大会等做特邀报告及专题讲座二十余次。
作为中华医学会显微外科分会主委单位，自年开始，至今已举办50期国家级继续医学教育项目《四肢显微外科技术推广》，培训全国各地学员余人次，起到了技术引领作用。技医院得到推广、应用，社会反响强烈。
目前，六院骨科的创伤修复已经达到国际一流水平。柴益民教授也代表中国最高水平频频出席国际会议，多次作为特邀讲演人出席世界显微重建外科大会，今年将参加韩国举办的世界显微重建外科大会。柴益民教授的目标是，“冲出亚洲，走向世界，带领六院骨科走上国际化的道路。”
05
柴益民教授简介
柴益民，教授，主任医师，博士生导师，现医院骨科主任，上海市创伤骨科临床医学中心副主任、上海市四肢显微外科研究所副所长、上海市急性创伤急救中心副主任。所在科室为国家临床重点专科、国家教育部重点学科。
多年来一直从事创伤骨科及肢体修复与重建的临床与基础研究工作，主持多项课题，年入选上海领军人才培养计划，研究成果获得上海市科技进步一等奖（年），教育部科学技术进步二等奖（年），上海市医学科技三等奖1项（年），海南省级科技进步一等奖1项（年），二等奖2项（、年），主编专业书籍8部，参编5部，以第一作者及通讯在国内外期刊发表论文余篇，其中SCI45篇，先后获得“全国卫生系统先进工作者”和“卫生部岗位能手”等荣誉称号。
现任中华医学会显微外科分会常务委员、上海市医学会显微外科专业委员会主任委员；中华医学会骨科分会骨显微学组委员；中国康复医学会修复重建外科专业委员会常委兼再植与再造学组主任委员、上海市修复重建外科学会副主任委员；中国医师协会骨科医师分会外固定与肢体重建工作委员会副主任委员、骨显微修复工作委员会委员；医院学会骨科创新与转化专业委员会常务委员、显微骨科学组组长；海峡两岸医药卫生交流协会骨科分会常务委员、创伤专业委员会副主任委员。SICOT中国创伤学会常务委员；OTC基金会中国区主席；上海市医师协会骨科医师分会创伤工作委员会主任委员。美国《ANNALSPLASTSURG》编委、美国《JournalofBoneandJointSurgery》中文版编委、《国际骨科学杂志》副主编、《中华显微外科杂志》编委、《中华创伤杂志英文版》编委、《中国修复重建外科杂志》编委、《中华解剖与临床杂志》编委、《中国临床解剖学杂志》编委。
审校：汪春阳徐佳
责任编辑：阿联
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