本综述目的是突出目前国内外围手术期医学中应急手册实施的最新动向，重点是研究应急手册与患者安全的相关性。这是一篇综合性的文献综述，既简述了应急手册的定义和历史又对应急手册成功的实施策略、产生的国际影响以及与患者安全的相关性进行了概述。
医疗保健和医疗保健报销的最近变化是将整个医疗保健的重点放在质量改进和患者安全上。应急手册的使用对于改善患者预后和医疗付费都产生了重要影响。本综述所引用的相关文献绝大部分发表于近五年。在过去的10年间应急手册在美国以及国际医疗领域上的应用都呈现了增长态势。
知名医疗组织制定的应急手册涵盖了循证医学和被广泛接受的操作流程，得到了主流医学的认可。成功的实施策略聚焦在各种形式的模拟培训上，通过在培训中使用应急手册增加了执行手册流程的依从性。目前，世界各地越来越多教育机构和医疗机构常规开展了模拟培训，同时越来越多的成功案例已被报道。
介绍与背景什么是应急手册？本文的目的不在于探讨“应急手册”的深层定义，其他文章在这方面已给出了详尽解释并得到了广泛共识，所以本文将依据既定参照模式将所有认知援助或危机手册简称为“应急手册”：一种可以调动身边所有资源来提供麻醉计划的工具，用以辅助麻醉医疗团队成员和手术室工作人员作出动态决策[1-3]。作为工具的应急手册能帮助我们及时回忆起那些不常用的信息以避免诊疗过程中最常见或最危险的疏忽，但应急手册不能取代医学知识和再教育[4-9]。本文将研究并重点探讨应急手册在医疗领域的必要性，尤其是应急手册与提高患者安全之间的关联。
应急手册的历史应急手册在以往的文章中已有定义，和其他高压力专业和行业也有一定的历史渊源。相关性最高以及引用最多例子的是在过去几十年航空业发展起来的机组资源管理[10]。
应急手册的建立和完善是为了解决当前在围术期医学中看到的与航空业类似的问题[11]，比如压力引致的记忆丧失、疲劳、团队沟通贫乏等人为失误。事实上，随着时间的推移应急手册的应用已在航空领域形成了一种根深蒂固的文化：绝不仅仅依赖于机组人员的记忆力或警惕性来做飞行前的准备[4,12]。人们发现无论在航空业还是医疗界，应急手册都能加强团队沟通并在紧急时刻提供关键步骤[1]。
医疗保健业应急手册的发展之路与航空业极为相似，都是开端于发现有待改善的领域。过去几年里，已经有多个机构通过应急手册的使用来达到提高患者安全的标准。
众多知名组织机构创立了很多不同类型的应急手册，以下列举其中一部分：世界卫生组织和美国区域麻醉与疼痛医学协会通过的局麻药物中毒清单，由麻醉患者安全基金所赞助的应急手册实施研讨会，美国心脏协会的各层级心脏支持指南，美国恶性高热协会的恶性高热具体处理清单，产科麻醉与围产期协会发表的对妊娠期心脏骤停处理指南的共识声明，以及儿科麻醉学会正在制定儿科护理危机清单[13]。
事实上，目前已经有多个专业机构对应急手册进行创建、教育、实施和研究。EmergencyManualImplementationCollaborative（EMIC）就是其中一个机构，其为医务人员提供的围术期应急手册更新最快也最广为接受，并获得了外科手术和围手术期安全协会的认可。
EMIC网站提供的斯坦福手术室应急手册、哈佛AriadneLab手术室危机清单和小儿麻醉学会儿童危机事件卡等多种应急手册都是经过多年研究、模拟测试、修订和国际间合作所获得的成果。这些应急手册包含了围手术期最常见危机的诊断和治疗步骤，无论在提高教学质量上还是在实际危机处理中都是医务人员手中的实用工具。
回顾为何要使用围术期应急手册？根据哈佛大学的研究，相比于使用应急手册进行生命支持救治，未使用应急手册的失败率高出4~6倍[14]。一种反对使用应急手册的意见认为在需要立即采取干预措施的紧急时刻，应急手册的使用可能会妨碍治疗进程。然而航空业的研究表明应急手册结合反复训练能使手册在紧急关头得到有效运用[12,15-17]。
此外，来自弗吉尼亚梅森医疗中心的一项模拟研究显示:使用应急手册组（P=0.)，培训后对必须完成步骤的记忆增加，正确完成急救任务量和优质决策的分数是没有使用应急手册组的两倍，当应急手册专人朗读时，急救步骤完成率就更高了[2,15,18-20]。
另一个对有效性的质疑认为在紧急事件发生时实际诊断与应急手册上列出的并不完全一致。对于这个问题的解答，在之前讨论定义时我们就指出应急手册是临床知识和技能的补充工具，而不是万全之策。
我们还需要更多的研究来进一步证明应急手册的使用确实能在现实中为各级麻醉医生提供一个实用的智能工具来改善患者的治疗结果。需要进一步研究的课题包括：将应急手册的实践纳入住院医师培训和继续教育以提高使用意识；除了术中急救护理，应急手册还可以应用在危机前教育、手术室外的围术期管理以及危机后的反思讨论[12,15]。
全球实施关于该主题的众多国际范例都高度证明了应急手册的使用会为患者护理与安全带来好处。
其中突出的例子包括：欧洲麻醉医师协会在整个欧洲推广应急手册；哥伦比亚麻醉医师协会翻译了哈佛大学AriadneLab手术室危机淸单并在全国推广，中国麻醉学分会和中国医师协会麻醉学分会在中国推广大量中文版应急手册，日本的《重症出血管理指南》，澳大利亚患者安全基金会制定了《重症医学管理手册》。
在中国的实施似乎是最大规模和最深入的，我们将在这里把中国的推广应用作为典范来讨论应急手册实施所带来的潜在利益，以及将其作为将来研究的信息来源。
斯坦福手术室应急手册、哈佛AriadneLab手术室危机清单和小儿麻醉学会儿童危机事件卡中文版的制定在中国是一个全国实施项目。在院级和国家级学术会议上举办手册相关的讲座和教学课程，并在中国最知名的麻醉论坛在线发布手册[21]。成千上万本应医院的各个麻醉场所里以便唾手可得。
年12月应急手册中文翻译版以免费下载资源推出，在最初的6个月里直接在线下载量达到人次。在全国麻醉会议开办模拟教学师资培训班来培训师资。此次培训班后调查发现，97%参医院组织应急手册模拟培训，后在仅2个月里40%的承诺机构已成功开展模拟培训[22]。
另外一个多机构实施手术室应急手册一年后的研究表明：70%调查参与者接受了多学科模拟培训，其中约69%认为模拟培训与应急手册的使用高度相关。这些参与者表示在过去6个月里至少在1件危机事件中使用过应急手册，平均2件。此研究提供了有力证据证明应急手册推广计划及实施的成功。
年的“模拟争霸战”是通过模拟培训达到的针对应急手册成功实施又一方案，竞赛形式包括参赛团队、裁判计分制度和奖励。竞赛一年后的调查分析显示：85%问卷调查者表示参加比赛后在实际危机事件中使用应急手册明显增加[24]。
提高应急手册应用率的方法很多文章提出应急手册的需求基于犯错是人类的天性，并且仅依赖记忆是不可靠的。一篇我们特别提出的来自斯坦福团队精确评论的文章，在危机事件中人的记忆容量受限，必须通过应急手册的使用来为危机事件提供最佳的诊疗措施[12]。
同时他们提出一个值得推荐的应急手册执行四步法:制定、熟悉、应用和整合。
制定：
没必要自己创定。许多实用性应急手册已被制定成一系列格式，例如互动式，并建议与大屏幕及平板电脑一起使用[4、25]。互动式应用的一个极佳的例子是由SPA制定的，能在无线设备上访问[26]。EMIC网站可能拥有了应急手册的最大免费下载量[27]。
熟悉：
熟悉不仅是指应急手册放置于手术室显眼的地方，还指培训机制、接受使用手册的理念和临床应用的结合[28-29]。斯坦福建议应急手册从第一年住院医就可以引入，同时可将其推荐给手术室所有医护人员[30.]。来自Vanderbilt大学、CaseWestern大学和芝加哥大学项目研究指出了包括模拟培训和如何高效使用应急手册的针对性训练的必要性[31-32]。澳大利亚昆士兰的评论文章同意道：由于有助于避免在病人的评估和治疗中的“分心”因素，开展这些培训是使每个急救获得最大利益的途径[33]。
应用：
上述应急手册在中国的实施恐怕是目前围术期文献的最佳证明。证据表明通过多种模拟方法可提高应急手册的应用，包括主动参与模拟培训、模拟竞赛、模拟示范、模拟工作坊和短期模拟培训课程[34]。手册的可获得性、安放位置和手册格式同样被视为重要因素。考虑到以上变量在医疗机构间各不相同,立足于自身机构条件进行个性化模拟培训或许能减少这些变量的差异。
整合：
麻醉患者安全基金会（APSF）资助的一个工作坊提出加强教育和宣传应急手册，建议包括把应急手册内容加入到术前安全核查中，同时指定一名朗读者[5]。医院强调应急手册摆放在手术室里未必代表其已完全整合到该机构文化里。调查发现应急手册放置6个月后，87%的受访者表示明确知道其存在，但仅仅7%曾将其用于急救。中国的情况却明显不同：与多学科模拟培训高度相关，在6个月后70%受访者表示曾应用应急手册于危机事件中。领导层的参与和当地应急手册支持者是应急手册成功实施的关键，如同其他专业领域所经历一样，我们或许要在一段漫长而艰难的岁月里付出足够多的努力才能使应急手册的使用变得习以为常[2,36].
应急手册提高患者安全
沟通的障碍、信息的丢失、繁重的工作和竞争性任务对手术患者的安全造成巨大的威胁[37]。应急手册的实施能保有团队合作文化：合理的任务分配、开放性沟通来分担工作量和通过使用应急手册刺激记忆，一个多机构研究显示医疗团队培训减少了18%年死亡率，表明应急手册实施有益于患者并促进安全[38]。采取模拟情景的众多研究显示使用应急手册既能捕获伤害病人的潜在错误和疏忽又能改善危机事件的管理[4、8]。一个关于剖腹产术中ST段抬高型心肌梗死的模拟研究显示参与者的任务表现提升了超过24%[15]。相似的,对一个不稳定的重症监护病房患者的模拟演练证明了基于任务完成的危机事件管理有23%的提高[39]。此外,年出版的产科心脏骤停和心理健康(MH)指出：团队合作扩展到增加一名“朗读者”将能克服%的有害疏忽[20]。
手术安全核查清单(SSC)是直接有利于围术期患者安全的最佳实例，多项研究显示SSC能显著降低死亡率和并发症达50%以上[38，40-42]。一项集合76个国家的超过1.2万名病人的研究表明SSC降低了30天围术期死亡率[43]。一项超过个病人的荟萃分析表示核查清单的应用显著减少了包括伤口感染和失血在内的并发症发生[44]。此外,更近期的一个汇集超过20例手术的回顾性研究证明了使用世界卫生组织的SSC不仅能降低死亡率也缩短了近10%的住院时间[45]。然而,除非以积极正面的参与和坚定执行来配合应急手册的使用，否则是不可能成功的[36]。
根据一个对危机资源管理的系统评价，在模拟培训里获取的技能可以应用到临床环境中并能改善患者预后[46]。
以下4个病例报道可以证明能够改善患者预后:
年哈佛手术室危机清单的实时应用成功救治了空气栓塞[47]。
相似的，年在西弗吉尼亚大学里斯坦福手术室应急手册的实时应用成功抢救了一名接受颅骨修补术的恶性高热婴儿[48]。
斯坦福大学团队成员在年进行了一项案例研究显示：通过有效的团队合作，利用手术室应急手册作为对术中心脏骤停临床知识和治疗判断的补充，可以达到改善基于循证病人护理的结果[49]。
中国首个成功实施手术室应急手册的病例报告发生在年，使用应急手册高效的处理了支气管痉挛[50]。
结论由于难以衡量增强患者安全的行为，例如改善沟通、团队合作或者预先识别问题，这些发表的文章至今还是包含了非常高比例的模拟研究和问卷调查。未来关于应急手册研究主题的最庞大资源或将来自越来越多成功实施手术室应急手册的医疗机构报告的众多真实病例，包括模拟培训、应用和以提升患者安全为形式的正面结局。
总之，虽然应急手册的有效实施富有挑战性,但依然有大大小小比例的成功例子，如果当地的患者安全推动者能大力倡导应用应急手册，我们将能达到挽救生命和提高生活质量的终极目标。
参考文献HepnerDL,ArriagaAF,CooperJB,etal.:Operatingroomcrisischecklistsandemergencymanuals.Anesthesiology.,:-.10./ALN.Goldhaber-FiebertSN,MacraeC:Emergencymanuals:howqualityimprovementandimplementationsciencecanenablebetterperioperativemanagementduringcrises.AnesthesiolClin.,36:45-62.10./j.anclin..10.GabaDM:Perioperativecognitiveaidsinanesthesia:what,who,how,andwhybother.AnesthAnalg.,:-.10./ANE.0beae3KrombachJW,MarksJD,DubowitzG,RadkeOC:Developmentandimplementationofchecklistsforroutineanesthesiacare:aproposalforimprovingpatientsafety.AnesthAnalg.,:-.10./ANE.MorellRC,CooperJB:APSFsponsorsworkshoponimplementingemergencymanuals.AnesthesiaPatientSafetyFoundation.,30:Accessed:December15,: