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摘译自：OptimalManagementofHigh-EnergyPilonFractures.ChanR,TaylorBC,GentileJ.Orthopedics.Aug;38(8):e-14
高能量损伤导致的Pilon骨折一直是临床治疗的难点。Pilon骨折是指累及踝关节胫距关节面的胫骨远端骨折。其分型主要包括AO分型和Ruedi-Allg?wer分型。Pilon骨折的预后受多方面因素的影响：机械力线的恢复、关节面的完整性、软组织的损伤程度以及骨折是否稳定固定等。目前对于Pilon骨折的治疗方式尚未达成一致，其最佳的治疗方法仍然存在争论。本研究的目的主要是探讨腓骨的固定是否会对Pilon骨折的预后产生影响。
研究方法
年1月-年1月，收集例患者（共例伴有腓骨骨折的Pilon骨折）的临床资料。经过纳入和排除标准，83例患者（共85例Pilon骨折）纳入研究，大多数患者（82%）伴有腓骨骨折，术中根据骨折和软组织的具体情况分别采用夹板或单边外固定架进行固定。腓骨骨折采用髓内钉、钢板螺钉或外固定架进行固定，所有Pilon骨折的终末固定均采用钢板螺钉固定。平均随访时间为18.7月（范围：6.0-58.5月）。
纳入研究的患者分为2组：A组（25例）——不固定腓骨；B组（60例）——固定腓骨。其中根据腓骨固定的时间，再将B组分为C组和D组。C组（15例）——受伤早期行临时外固定架固定时，固定腓骨（见图1所示）；D组（45例）——二期终末固定时，固定腓骨（见图2所示）。
根据随访时的影像学（观察骨痂愈合的程度）和临床检查的结果（骨折部位是否疼痛，以及能否完全负重）确定骨折是否愈合。
图1所示：A-前后位X线显示粉碎性Pilon骨折；B-前后位X线显示受伤早期行临时外固定架固定胫骨，钢板固定腓骨；C和D-前后位和侧位X线显示骨折复位且力线恢复。
图2所示：A-前后位X线显示开放性粉碎性Pilon骨折；B-前后位X线显示受伤早期行外固定架临时固定；C和D-前后位和侧位X线显示骨性愈合
研究结果
A组与B组在年龄、性别、人口分布、受伤机制、合并其他疾病（如：糖尿病）的情况以及骨折分型等方面无统计学差异。两组之间的主要差别是：A组吸烟人数较多；B组手术时间比A组平均延长约29分钟。而两组在术后的随访时间、胫骨骨折愈合率和愈合时间、腓骨骨折愈合率和愈合时间、力线恢复、伤口裂开、感染、胫骨内固定失败率以及胫骨内固定取出率等方面均无显著性差异。
其中A组与C组（早期固定腓骨组）相比：两组在力线恢复、失血量、受伤至终末固定的间隔时间、终末固定的手术时间等方面无显著性差异，而C组早期固定的手术时间则长于A组。两组在术后的随访时间、胫骨骨折愈合率和愈合时间、腓骨骨折愈合率和愈合时间、力线的恢复、伤口裂开、感染以及胫骨内固定失败率等方面无显著性差异。C组胫骨内固定取出率较高。
A组与D组（晚期固定腓骨组）相比：两组在人口统计学差异、受伤机制等方面无显著性差异。而D组终末固定时的手术时间长于A组。两组在术后随访时间、胫骨骨折愈合率和愈合时间、腓骨骨折愈合率和愈合时间、力线恢复、伤口裂开、感染、胫骨内固定失败率、胫骨内固定取出率等方面无显著性差异。
C组（早期固定腓骨组）与D组（晚期固定腓骨组）相比：C组早期固定的手术时间较长，具有显著性差异。两组在其他方面（如：力线恢复、临时固定时的失血量、受伤至终末固定的间隔时间、终末固定的手术时间和失血量等）均无显著性差异。
讨论
高能量损伤导致的Pilon骨折一直是临床治疗的难点。早期Ruedi和Allg?wer等对84例低能量损伤导致的Pilon骨折进行切开复位内固定治疗，71%的患者获得良好的效果，其中92%的患者可以重返工作岗位。而随后的研究主要针对高能量损伤导致的Pilon骨折的治疗：Ovadia和Beals等对例高能量损伤的Pilon骨折的患者进行治疗，优良率仅为65%；Marsh等对35例高能量损伤的Pilon骨折患者进行治疗，优良率为71%，随访5年后发现57%的患者需要再次手术行踝关节融合。Pollack等对患者平均随访3.2年后进行ShortForm-36评分，发现仅68%的患者能够重返工作岗位，而35%的患者出现踝关节僵硬，29%的患者存在肿胀，33%的患者存在持续性疼痛等症状。
Marsh等对例Pilon骨折采用单边外固定架治疗，感染的发生率为6%，再感染的发生率为5%，但是复位丢失的发生率高达21%。Teeny和Wiss等对60例Pilon骨折患者行早期切开复位内固定治疗，术后并发症的发生率高达50%（并发症包括：皮肤剥离、伤口裂开、感染、骨不连、畸形愈合以及内固定失败等）。鉴于以上情况，外科医生建议对Pilon骨折进行分期治疗。
有学者建议对胫骨和腓骨采用有限内固定可以保护周围软组织，促进骨折的愈合。Sirkin等采用分期手术治疗49例Pilon骨折患者（早期外固定架固定并固定腓骨，二期行终末固定），术后部分皮肤坏死的发生率为17%，闭合损伤骨髓炎的发生率为3.4%，开放损伤骨髓炎的发生率为5.2%，伤口裂开的发生率为5.2%。Pat-terson和Cole等对22例Pilon骨折进行分期治疗，术后并未出现感染和软组织的并发症，但是畸形愈合和骨不连的发生率分别为4%。
目前许多学者对术中是否固定腓骨存在一定的争议。研究发现固定腓骨对Pilon骨折的愈合、力线恢复以及并发症的发生率方面并没有显著影响。然而，术中固定腓骨会延长手术时间，愈合率却没有明显差异。有趣的是，作者还发现早期固定腓骨对力线的恢复和并发症的发生率没有影响，仅仅在临时固定时会增加手术时间，但是并不会增加终末固定时的手术时间。早期或晚期固定腓骨对术中失血量也没有明显影响。
本研究有5例患者（20%）发生节段性腓骨骨折，但是术中没有固定腓骨；12例患者（20%）发生节段性腓骨骨折，术中进行腓骨固定。但是两者在力线的恢复、骨愈合率以及并发症的发生率方面并没有显著性差异。值得注意的是，早期固定腓骨时，仅有6例（40%）是使用钢板螺钉进行固定，晚期固定腓骨时，则有38例（84.4%）采用钢板螺钉系统进行固定。
腓骨固定的时机和植入物的选择应该根据术中的具体情况而定，应当最大程度地减少对周围软组织的损伤。钢板螺钉系统往往需要对软组织进行广泛的剥离，因此在早期临时固定时应当避免使用钢板螺钉进行固定。然而，我们发现不同的腓骨固定方式，其力线恢复、愈合率和并发症的发生率等方面并没有显著性差异。
本研究也存在一定的局限性。首先，是回顾性研究，可能存在一定的选择偏倚；其次，所有纳入研究的Piolon骨折患者可能还存在其他的合并伤，因此，在分析术中的手术时间、失血量、并发症的发生率等时，可能会对结果产生一定的偏移。此外，本研究只对整体的力线恢复、愈合率和并发症的发生率等进行了分析，并没有对患者的主观满意度，功能活动评分等进行分析。
结论
尽管Pilon骨折的最佳治疗方式目前仍然未知。但是Pilon骨折的主要治疗原则包括：恢复机械力线、解剖复位关节面、修复软组织的损伤以及稳定固定骨折提供良好的微环境以促进骨折愈合。本研究证明损伤早期采用外固定架固定Pilon骨折时，是否固定腓骨对于患者的预后并无显著影响。
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