什么是颅内动脉瘤
颅内动脉瘤是指脑动脉内腔的局限性异常扩大造成动脉壁的一种瘤状突出,颅内动脉瘤多因脑动脉管壁局部的先天性缺陷和腔内压力增高的基础上引起囊性膨出,是造成蛛网膜下腔出血的首位病因。过去人们称之为先天性脑动脉瘤,事实上先天性脑动脉瘤占脑动脉瘤的70%~80%。
主要症状及体征
(1)先兆症状:①动脉瘤漏血症状:表现为全头痛、恶心、颈部僵硬疼痛、腰背酸痛、畏光、乏力、嗜睡等。②血管性症状:表现为局部头痛、眼面痛、视力下降、视野缺损和眼球外肌麻痹等。③缺血性症状:表现为运动障碍、感觉障碍、幻视、平衡功能障碍、眩晕等。(2)出血症状:80%~90%的动脉瘤病人是因为破裂出血引起蛛网膜下腔出血才被发现,故出血症状以自发性蛛网膜下腔出血的表现最多见,出血症状的轻重与动脉瘤的部位,出血的急缓及程度等有关。(3)局部定位症状:①脑神经症状:这是动脉瘤引起的最常见的局部定位症状之一,以动眼神经,三叉神经,滑车神经和展神经受累最常见。②眼球突出③偏头痛等。(4)颅内压增高症状:头痛、恶心呕吐、视乳头水肿。(5)特殊表现:动脉瘤有时会出现一些特殊表现,例如,颈内动脉动脉瘤或前交通动脉动脉瘤可出现头痛,双颞侧偏盲,肢端肥大,垂体功能低下等类鞍区肿瘤的表现。
颅内动脉瘤手术分级
Hunt-Hess将颅内动脉瘤病人按照手术的危险性分为五级:
Ⅰ级:无症状、或轻微头痛及轻度颈强直。
Ⅱ级:中度至重度头痛、颈强直、除有脑神经麻痹外无其他神经功能缺失。
Ⅲ级:嗜睡、意识模糊、或轻微的灶性神经功能缺失。
Ⅳ级:木僵、中度至重度偏侧不全麻痹,可能有早期的去皮质强直及自主神经系统功能障碍。
Ⅴ级:深昏迷、去皮质强直、濒死状态。
若有严重的全身疾患,如高血压、糖尿病、严重动脉硬化、慢性肺病及动脉造影上有严重血管痉挛,要加一级。
治疗
1.颅内动脉瘤非手术治疗
主要目的在于防止再出血和控制动脉痉挛等,适用于下述情况:①患者病情不适合手术或全身情况不能耐受开颅;②诊断不明确需进一步检查;③患者拒绝手术或手术失败;④作为手术前后的辅助治疗手段。
2.颅内动脉瘤的手术治疗
颅内动脉瘤患者发生了蛛网膜下腔出血应早期手术(夹闭瘤蒂或栓塞动脉瘤),术中采取保护脑的措施(甘露醇,巴比妥类药,异氟烷),术后扩容治疗,目前对于脑前半循环动脉瘤及后半循环的动脉瘤,椎基底动脉连接部动脉瘤,小脑前下动脉及小脑后下动脉动脉瘤在蛛网膜下腔出血后早期手术,而对基底动脉及大脑后动脉第一部分的动脉瘤多等待其神经症状改善及稳定后再手术。
3.特殊类型动脉瘤的治疗
(1)多发性动脉瘤出血机会较单发者为多,故有人主张处理一个动脉瘤比不处理为好,全部处理比仅处理一个为好,此外,利用一个切口在一次手术中治疗所有动脉瘤对患者最为有利,如果瘤体相距较远,则需分期手术,分期手术应首先处理出血或有出血倾向的动脉瘤。
(2)巨型动脉瘤约1/5患者由于各种原因,只能保守治疗,4/5能行手术治疗。
介入治疗
除以往的手术治疗外还有一种介入治疗:即通过血管内的治疗,在大腿根部穿刺血管,将很细的管子放到动脉瘤内,往动脉瘤内填入弹簧圈,同样可以是血流不再进入动脉瘤,达到治疗的效果。优点是微创,损伤小,不需要开刀,不需要打开颅腔。这一方法开始于90年代初期,国际上多中心的随机对照研究(ISAT)结果表明,介入治疗方法优于开颅夹闭手术,能够降低患者的死亡率和致残率。