HemicraniectomyinOlderPatientswithExtensiveMiddle-Cerebral-ArteryStroke
SOURCE:TheNEWENGLANDJOURNALofMEDICINE
IF：70.67
DOI:10./NEJMoa
60岁或60岁以下完全性或次全性占位性大脑中动脉梗死患者，早期去骨瓣减压术在不增加严重残疾风险的情况下降低了死亡率。但它对老年患者的益处尚不确定。
将例61岁及以上（中位数70岁，范围为61～82岁）恶性大脑中动脉梗塞患者随机分为ICU保守治疗组（对照组）和半颅骨切除组（半颅骨切除组），随机分组在症状出现后48小时内完成。初步终点是随机分组后6个月的无严重残疾生存率（由改良Rankin量表的0到4分定义，范围从0[无症状]到6[死亡]）。
半颅骨切除术改善了主要预后，半颅骨切除术组无严重残疾生存率为38%，对照组为18%（优势比2.91；95%可信区间1.06～7.49；P=0.04）。这一差异是因为手术组死亡率较低（33%对比70%）。在所有患者中，没有改良Rankin量表得分为0-2（无残疾或轻度残疾的生存率）；手术组7%的患者和对照组3%的患者得分为3（中度残疾）；手术组32%和对照组15%的患者得分为4分（中重度残疾[大多数身体需求需要协助]）；手术组28%和对照组13%的得分为5分（重度残疾）。手术组的感染发生率较高，对照组脑疝发生率较高。
61岁及以上恶性大脑中动脉梗塞患者行半颅骨切除术可提高生存率，且无严重残疾。大多数术后生存患者在生活中大部分身体需求需要协助。
探究并比较早期半颅骨切除术与ICU保守治疗对61岁及以上恶性大脑中动脉梗死患者的疗效。
随机、对照、开放、多中心。随机选取患者，按1:1比例分为对照组（仅进入ICU）和实验组（行半颅切开术），项目于年八月开始，在德国十三个地区开展，于年五月结束。
患者
1.纳入准则：61岁及以上；具有急性单侧脑中动脉梗死的临床症状，且自发病起不超过48小时，未开始治疗；NIHHS意识水平降低分数高于14（非优势半球）或19（优势半球）；或三分之二以上大脑中动脉缺血性梗死。
2.排除准则：改良兰金量表分数高于1，或日常生活功能水平分数低于95分；无瞳孔反射；Glasgow昏迷量表得分低于6；出血或其他相关脑损伤；具有手术禁忌症；预期生存时间少于三年。
治疗措施
治疗在发病起48小时内开始，且不晚于随机分组后6小时。传统治疗手段包括ICU中针对卒中的基本疗法、渗透疗法、插管与机械通气、过度换气、施用缓冲溶液等。手术治疗包括大型半颅切开术和硬膜成形术。
结果与终点
住院期间、自随机分组后第六个月和第十二个月收集患者数据，初步结果（第六个月）展现为改良Rankin量表0～4分，次要终点（第十二个月）包括生存率、生活质量、日常活动能力、抑郁水平、不良事件（包括手术并发症）。
数据分析
患者到达初步终点时，根据预先指定的规则，采用Whitehead三角检验对二元结果（PEST软件，版本4.4）进行连续中期分析。在每次中期分析中，初步数据包括所有可获得完整终点信息的患者的数据，并对对数比值比进行三角检验。一旦中期分析显示成功率有显著差异，或达到停止无效的标准，即通知数据和安全监测委员会，并根据委员会的建议指导停止试验。采用标准方法（卡方检验、Wilcoxon秩和检验或logrank检验，取决于变量类型）进行组间差异检验。
研究对象
主要终点（第六个月）
以modifiedRankinScale评分，实验组49人中20人被评为=4，对照组63人中10人被评为=4（实验组无严重残疾生存率为38%，对照组为18%，优势比2.91；95%可信区间1.06～7.49；P=0.04）。详见figure1。
次要终点（第十二个月）
12个月生存率为实验组：57%（95%CI,42to72），对照组：24%（95%CI,14to37）。在意向性治疗分析中，最差值可归咎于死亡，且次要终点在实验组中表现得更好。这种结果是由于死亡率的不同和死亡患者的终点缺失所导致的。排除死亡患者后分析的次要终点两组没有明显的区别。
安全性
88项严重的不良事件报告于半颅骨切除术和84项严重事件报告于对照组中。感染在行半颅骨切除术一组患者中发生得更高，且出现了23项有关于初次半颅骨切除术和骨瓣移植术的并发症（5项血肿，10项药物镇痛，1项水囊瘤，1项麻醉相关事件，6项非特异性事件，5项归类于严重不良事件）。对照组出现的主要严重不良事件为神经系统障碍（主要是脑疝和脑水肿）。关于死亡两组之间的主要区别是对照组中由脑疝引起的早期死亡率的上升。
对于恶性大脑中动脉梗死患者行半颅骨切除术中年龄限制的问题在神经科医生与神经外科医生是有争议的。老年卒中患者相比于年轻卒中患者预后要差，有许多研究对于手术是否有利于他们提出了不同的结论和看法，因此其结论还是不确定的。此项研究相比于过往包含了年轻患者或主要观察死亡率的降低的研究相比，通过比较主要研究终点，更有力的说明了半颅骨切除术对于60岁以上患有恶性大脑中动脉梗死的患者是有利的。由于卒中后的结局是年龄所决定的，也就是越年轻就有机会获得更好的结局，因此相比于年轻组（其他实验中的结果）不管在死亡率的降低或者更低的评分在于modifiedRankinscale更差也是可想而知的。可接受的（acceptable）和不可接受的（unacceptable），这两个词汇可能更适合于（相比于有利的和不利的）描述可以被证实了的疗法治愈而生存但留有轻度或严重的残疾的疾病。带着残疾生存而免于死亡可能对于有些患者与照顾者是可接受的，但有些则不能。标准的结局量表（modifiedRankinscale，theBarthelindex，theNIHSS）只集中于运动功能，而忽视了其他相关缺陷。此实验用EQ-5D,SF-36等评估了严重卒中后生存者的生活质量，发现生活质量降低程度远大于较轻的卒中生存者或一般的60岁或以上的老年人。此结果也可见于其他严重脑部损伤。但相比于年轻生存者，老年恶性大脑中动脉梗死生存者的生活质量相等或甚至稍高。抑郁是卒中生存者的常见症状，我们试验中能够回答抑郁量表的患者的抑郁发生频度类似于之前所报告的脑部严重损伤生存者的抑郁频度，但此结果要谨慎解释，因为失语导致只有57%的生存者接受的抑郁量表评估。两组不良事件发生程度差不多，实验组出现较更多的不良事件可归因于更长的生存时间和更久的ICU监护时间，这表现在于更高的感染发生率。对照组与中枢系统相关的主要不良事件为脑疝，并发展为死亡。尽管此项试验证明了半颅骨切除术对恶性大脑中动脉梗死的效用，但对于此类患者做出决定做手术还是很难的。有些人可能会反映以modifiedRankinScale3生存是不可接受的。当然接受了半颅骨切除术的生存者的生活质量与日常活动是会有所受限制的，但这亦可见于其他严重脑部损伤患者。只有小部分行半颅切开术后的生存者伴随较轻的障碍从而完成日常活动，三分之一的生存者会伴随十分严重的障碍。61岁及以上恶性大脑中动脉梗塞患者行半颅骨切除术可提高生存率，但大多会伴有残疾。其他有关于影响半颅骨切除术后的受益程度的因素还有待研究。
内容提供：方美张宇阳
编辑排版：尹茜雅
白斑风北京市中科医院