病例串烧精讲
神龙摆尾是降龙十八掌的最后一式，要领是气沉丹田、跟步抱球、后坐转体、虚步分手，搞混了，这个应该是白鹤亮翅，懂得太多也不好！就说降龙十八掌秘笈，数百年来流传江湖，辗转多人之手，成就了不少叱咤风云的大侠，像萧峰、虚竹子、游坦之、洪七公、郭靖、谢逊、张无忌等，但掌握神龙摆尾的却只有一人——游坦之。为什么大伙都不学神龙摆尾？原因有二，一是降龙十八掌威力无穷，学头几招就足以独步江湖称霸天下，根本没必要再往后学；二是神龙摆尾作为压轴绝招，忒难掌握，摆好了秒胜对手，摆不好就会甩自己一个大耳光。那为什么偏偏游坦之能搞定神龙摆尾呢？也有俩原因，一是小游子有强迫症，对他来讲，学武术不学全套，如同戒王者农药；二是他常年戴铁头套，不怕耳光。闲话少叙，书归正传，所谓神龙摆尾式释放颅内动脉瘤支架，适用何种情况？如何操作？有例为证。
右侧后交通动脉瘤，纯粹生长在后交通动脉壶腹上，瘤体2.9×4.0mm，瘤颈3.6mm。后交通动脉发达，胚胎性大脑后动脉。拟采用支架辅助弹簧圈栓塞该动脉瘤。
常规支架释放方式如下图所示，由于后交通动脉自颈内动脉锐角发出，故支架走行必然有折返，可能导致支架贴壁不良：
神龙摆尾式释放支架，是指术者在释放支架时，将支架尾端朝颈内动脉远心端推送，以避免支架的折返，顺直的支架能够更好贴壁，能对动脉瘤开口提供更充分的覆盖和保护，并能减少支架尾端对颈内动脉的无效覆盖，以降低致栓风险。如图所示：
手术步骤——
①Avigo微导丝引导Headway-21支架导管经右后交通动脉抵达右大脑后动脉远端：
②Avigo微导丝引导Echelon-14微导管进入瘤腔：
③Lvis3.5×15支架送入Headway-21支架导管，支架头端释放入右后交通动脉，支架尾端释放之前将支架导管整体向远端推送时，Echelon-14微导管受到干扰，管头回退移位：
④暂停释放支架，支架导管保持原位。用微导丝将移位的Echelon-14微导管重新引入瘤腔：
⑤经Echelon-14微导管填入首枚弹簧圈QC-3-4-3D：
⑥继续填入数枚弹簧圈，完全填满瘤腔，微导管头被顶出瘤颈，撤出Echelon-14微导管，填塞到此为止：
⑦将支架尾端朝颈内动脉远心端推送，神龙摆尾式释放支架，使支架尾端甩到颈内动脉C1段的远心端：
⑧完成手术，右颈内动脉工作位造影显示动脉瘤完全栓塞，颈内动脉和后交通动脉畅通：
蒙片显示动脉瘤内致密的弹簧圈，以及顺直在后交通动脉和颈内动脉C1段远心端内的Lvis支架：
再显摆一个类似的病例，左后交通动脉瘤，并后交通动脉壶腹扩张：
支架导管导管和微导管依次到位后，先经微导管向瘤腔内填入首枚弹簧圈：
神龙摆尾式释放LVIS支架：
支架保护下继续经微导管填塞瘤腔、瘤颈和扩张的后交通动脉，后交通动脉壶腹内的弹簧圈并非突入后交通动脉管腔内，而是被支架贴合在后交通动脉周壁上：
术后左颈内动脉工作位造影显示动脉瘤完全栓塞，扩张的后交通动脉壶腹被支架结合弹簧圈重塑：
神龙摆尾技术也可用于小脑后下动脉瘤的支架辅助栓塞，图示左侧小脑后下动脉瘤：
动脉瘤栓塞满意后，后释放LvisJr支架：
神龙摆尾式释放支架：
术后左椎动脉造影显示动脉瘤完全栓塞，小脑后下动脉保持畅通：
跋——
对于生长在主干动脉和分支动脉分叉部的宽颈动脉瘤，如瘤颈更多累及分支动脉，则需要将支架释放在分支动脉内；如分支动脉自主干动脉锐角发出，则可采用神龙摆尾的方式释放支架，即将支架尾端推送、顺直到主干动脉远心端，以避免支架尾端在主干动脉近心端的折返。
本文中三例使用的均是Lvis编织支架。编织型支架的特点是顺应性强，自膨式释放时自然短缩，并可通过人为推挤加强短缩效应。但正因其顺应性强、可短缩，对术者的经验和手法也提出了更高要求。在神龙摆尾式释放编织型支架时，术者必须对支架尾端着陆点有精准的预判。支架尾端预留过长，则无法被推送到主干动脉远心端，也就仍然无法避免支架尾端在主干动脉近心端的折返；支架尾端预留过短，则可能整体缩入分支动脉，甚至陷进动脉瘤内，无法有效覆盖动脉瘤开口。只有术者对编织型支架的操纵得心应手，才敢光天化日秀神龙摆尾。那么，雕刻型支架能神龙摆尾吗？答案是能，而且更容易，因为雕刻型支架的长度固定不变，无短缩效应，支架尾端marker在支架导管内的位置，即是其释放后在载瘤动脉内的位置，所见即所得，所以术者更容易掌控支架尾端的着陆点。但是，雕刻型支架相对僵硬，“摆尾”时有损伤载瘤动脉之虞；另外，就羁留弹簧圈和重塑载瘤动脉的可靠性来讲，个人体会，雕刻型支架要比编织型支架稍逊一筹。
尾巴很重要，摆好了是神龙，摆砸了就是恐龙！
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