颅内动脉瘤再出血与蛛网膜下腔出血引起的相关并发症是影响动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者预后的最重要因素。因此，动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗重点是对颅内动脉瘤再出血的预防及蛛网膜下腔出血引起的相关并发症的处理。在对脉瘤性蛛网膜下腔出血进行明确诊断与充分评估的同时，治疗应尽早开始，以防止病情的进一步恶化，改善患者预后。
1.一般治疗
颅内动脉瘤再破裂出血与高残死率直接相关。文献报道显示,再破裂出血的高发时段为首次出血后2～12小时，24小时内再出血的发生率为4%～13.6%。实际上，超过1/3的再出血发生在首次出血3小时内，近半数发生在症状出现后的6小时以内，且再出血发生时间越早,其预后越差。动脉瘤再出血的相关因素包括：病情重、未能得到早期治疗、入院时即出现神经功能缺损、早期意识状态改变、先兆头痛（超过1小时的严重头痛,但未诊断出动脉瘤性蛛网膜下腔出血）,动脉瘤体积较大和收缩压＞mmHg等。
患者应在神经监护病房或卒中单元内进行严密的监测,其监测的内容包括：体温、瞳孔、心电图、意识水平、肢体功能等,监测间隔不应超过1小时。密切监测生命体征和神经系统体征的变化,维持稳定的呼吸、循环系统功能,一方面为后续的手术治疗赢得时间,一方面有助于及时发现再出血。绝对卧床，镇静、镇痛、通便等对症处理，也有助于降低动脉瘤再出血风险。
目前普遍认为动脉瘤性蛛网膜下腔出血发生后，在未行动脉瘤闭塞前，高血压可能增加再出血的风险。有证据表明血管收缩压＞mmHg可能增加动脉瘤性蛛网膜下腔出血后早期再出血率。控制血压可降低再出血率，但过度降压也可能增加脑梗死的风险。因此，血压的控制标准需要根据患者年龄、既往血压状态、心脏病史等综合考虑。在手术夹闭或介入栓塞动脉瘤之前，可以使用镇痛药物和降压药物将收缩压控制在mmHg以内，但控制不宜过低，平均动脉压应控制在90mmHg以上并保持足够的脑灌注压，因此应选用静脉滴注便于调控血压的药物。
对动脉瘤再出血时间分析结果显示，发病后6小时内是再出血的高峰时间。而由于医疗体系及转运延迟等因素的限制，在此时间内接受动脉瘤手术的概率很低。
指导建议：①颅内动脉瘤确切治疗前应对患者进行密切监测，并保持患者绝对卧床，进行镇静、镇痛、止咳、通便等对症处理。②在动脉瘤性蛛网膜下腔出血发生后到动脉瘤闭塞前,适当控制血压以降低再出血的风险（将收缩压降至＜mmHg是合理的，但需考虑脑灌注压的维持和防止脑梗死的发生）。③目前尚无能通过减少颅内动脉瘤再出血改善转归的内科治疗手段，但对于无法尽早行动脉瘤闭塞治疗的患者，可以应用抗纤溶止血药物进行短期治疗（＜72小时），以降低动脉瘤闭塞治疗前早期再出血的风险。
2.颅内动脉瘤的手术治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血治疗的主要目标是闭塞颅内动脉瘤,以防止动脉瘤再出血，主要有血管内治疗和开颅夹闭两种方法。
由于动脉瘤性蛛网膜下腔出血后发生再次出血风险很高，且一旦再出血预后极差，因此不论选择开颅夹闭还是血管内治疗都应尽早进行，以降低再出血风险。随着显微手术和血管内治疗技术的进步，依据患者和动脉瘤特点决定到底应该采用何种治疗的评估方案在持续改进。
Barrow破裂动脉瘤研究也是一项两种方式治疗破裂动脉瘤的随机对照研究，结果显示与血管内治疗组相比，开颅手术组具有较高的完全闭塞率、较低的复发率和再治疗率；血管内治疗组临床预后优于开颅手术夹闭组。随着球囊、支架和血流导向装置等材料的出现和栓塞技术的改进，颅内动脉瘤的血管内治疗疗效将不断提高。
大脑中动脉动脉瘤的处理目前争议较多。虽然没有较强的证据支持，但多数专家认为大脑中动脉动脉瘤更适于开颅手术夹闭治疗。伴有脑内出血＞50ml的病人不良预后发生率增高，但如能在3.5小时内清除血肿被证明可以改善预后，因此建议伴有巨大血肿的病人行开颅手术治疗。尽管多数专家认为高龄患者更适合血管内治疗，但是此类研究证据较少。临床Hunt-Hess分级较重的患者可能更适合做血管内治疗，特别是年龄较大患者，因为此时血管内治疗的微创性显得更为重要。如果患者症状出现在血管痉挛期，特别是已被证实存在血管痉挛，则推荐行血管内治疗，可同时针对破裂动脉瘤和血管痉挛进行干预。
血管内治疗后循环动脉瘤已获得广泛认可。有Meta分析指出：基底动脉分叉处动脉瘤血管内治疗的死亡率为0.9%，长期并发症的风险为5.4%。一项比较手术和血管内治疗基底动脉尖端动脉瘤的研究指出:血管内治疗组的不良预后为11%，而开颅手术组为30%，主要的差异是治疗过程中脑缺血和出血的发生率，而治疗后再出血和迟发性缺血的比例基本相同。Barrow研究也提示，术后1年、3年随访后循环动脉瘤血管内治疗mRS优于开颅手术组。这些数据都倾向于血管内治疗后循环动脉瘤。
颅内动脉瘤治疗后的长期稳定性仍然是该领域的热点问题，尤其是血管内治疗颅内动脉瘤的复发率可高达20.8%～36%。虽然有证据表明应用水膨胀弹簧圈和支架可以改善动脉瘤预后，但依然有一定的复发率。颅内动脉瘤患者由于存在遗传、血流动力学、吸烟、酗酒以及高血压病等危险因素，新发及多发动脉瘤的可能性大。因此，对动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者治疗后应终身随访，以早期发现动脉瘤复发和新发动脉瘤。
指导建议:①对大部分破裂动脉瘤患者，血管内治疗或开颅手术应尽早进行，以降低动脉瘤性蛛网膜下腔出血后再出血风险。②建议由神经外科医师和神经介入医师共同讨论，制定治疗方案。③对于同时适合血管内治疗和开颅手术的破裂动脉瘤患者，有条件者可首选血管内治疗。④对于伴有脑内大量血肿（＞50ml）和大脑中动脉动脉瘤可优先考虑开颅手术，而对于高龄患者（＞70岁）、动脉瘤性蛛网膜下腔出血病情重（WFNSⅣ/Ⅴ级）、后循环动脉瘤或合并脑血管痉挛患者可优先考虑血管内治疗。
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