神外感染图谱丨头皮脓肿实战病例（非专科医师勿进）
颅脑感染专栏丨硬膜外脓肿实战病例（非专科医师勿进）
颅骨骨髓炎是一种罕见的骨质感染，多种致病原因，临床表现迥异。局部感染是颅骨骨髓炎典型的临床特点，伴有或不伴有明确的感染征象。癫痫可提示颅内压增高，而神经功能缺损提示颅内扩散。感染可导致生物学参数升高（无特异性）。但是，微生物学和组织病理学检查仍是诊断颅骨骨髓炎的金标准。在进行感染初期的诊断以及治疗效果的评价时，影像学检查仍是一种重要的监测工具。对感染的明确诊断通常会延误，往往需行外科清创、原发性感染灶清除以及长时程抗菌药物的综合治疗。大多数患者可达到临床痊愈。临床预后与感染的严重程度（尤其是颅内并发症和颅底骨髓炎）以及诊断的延误有关。
流行病学和病因学骨髓炎是一种伴有骨（骨炎）和骨髓（骨髓炎）的炎症，主要由化脓性细菌感染所致。骨髓炎多以急性感染发病，但是可进展为慢性感染过程。骨质感染中颅骨感染相对少见，其中颅盖骨感染居多。
传统而言，此类感染通常有以下三种主要的感染途径：
1.原发感染灶播散；
2.术后或创伤后直接感染；
3.远隔感染灶的血行播散。
在发达国家，开颅术后感染仍是引起颅骨骨髓炎的主要原因（见21章节）。然而在发展中国家，鼻旁窦及头皮感染是导致颅骨骨髓炎的主要感染源。传统来说，颅盖骨与颅外结构及颅内空间紧密毗邻，更容易解释其感染部位及其播散过程（3SO）（图4.1）。
图4.1骨髓炎的分期（3SO）。五种主要的颅骨骨髓炎，局部感染和扩散（摘自Akhaddar()）
临床表现颅骨骨髓炎的典型临床征象可伴有或不伴有一般感染的征象。感染部位具有肿胀、脓肿形成、脓性瘘管和恶臭的特点，有时可排出颅骨。一般感染的特点是发热、寒战、疲乏、嗜睡、易激惹、头痛和淋巴结肿大。出现脑膜刺激征和神经功能症状时，需警惕继发性颅内感染。
慢性感染的临床症状可持续数月。持续时间小于1月，多被认为是急性感染。
影像学特征在颅骨骨髓炎急性感染期，CT扫描可发现骨质疏松和板障内骨小梁缺损；骨质脱钙、侵蚀和皮质骨变薄；以及颅外骨膜下脓肿。在感染慢性期，可见板障钙化、皮质骨增厚合并放射透亮区、皮质骨离断。死骨多由复合原因形成，伴或多或少的皮质骨破坏。
MRI可以更好的展示感染对颅内的扩展，尤其是硬膜外脓肿和/或硬膜下积脓。在颅骨骨髓炎感染急性期，MRI可显示颅骨板障脂肪被炎性组织填充、板障间隙增宽和皮质骨变薄，T2信号增强以及T1对比增强。在慢性感染期，可见皮质骨片段溶解伴有死骨形成和软组织/硬膜的强化（图4.2，4.3，4.4，4.5，4.6，4.7，4.8）。
用锝99、镓67单光子发射计算机断层扫描（SPECT）、正电子放射断层扫描（PET）以及脱氧葡萄糖-PET进行骨扫描，对于颅骨感染的诊断敏感性高(Figs.4.9,4.10,4.11,4.12,4.13,and4.14).局部肿块的超声检测可以协助诊断帽状腱膜下脓肿。
图4.2颅骨侧面的放射学影像显示，颞顶部的溶骨性改变，边缘钙化。（摘自Akhaddar()）
图4.3头颅CT轴位扫描对比增强之前（a）之后（）b）显示慢性骨髓炎，伴有颞顶部骨质缺损（箭头所示）。注意，在溶骨区可见部分死骨片。(ReproducedfromAkhaddar();withpermission)
图4.4颞顶部慢性骨髓炎。头颅MRI钆增强T1轴位像（a），T2加权像（b），FLAIR序列（c），弥散加权成像（d），表观扩散系数图（e），波谱分析（f）。(ReproducedfromAkhaddar();withpermission)
图4.5头颅CT轴位脑窗（a，b）和骨窗（c，d），顶骨低密度改变，向颅外扩展。（摘自Akhaddar()页）
图4.6案例4.1患儿女2岁化脓性鼻-皮肤窦道，前面观（a），侧面观（b）。
图4.7案例4.1额骨骨质缺损伴骨髓炎（箭头所示），前后位（a），MRI矢状位T1加权平扫成像（b）。
图4.8案例4.1鼻部感染性皮痒囊肿（箭头示）伴有额骨骨髓炎，向颅内侵袭。MRI轴位T1加权成像（a），钆增强（b）。MRI轴位T2加权成像（c），FLAIR序列（d），注意边缘的强化（d）。
图4.9案例4.2女性43岁颞枕部颅底慢性骨髓炎。临床表现为间歇性枕部皮下肿胀10余年，伴有轻微头痛，无中耳炎病史。头颅CT横断面脑窗（a），骨窗（b），矢状面（c），三维颅骨重建（d），枕骨溶骨性改变（箭头示），合并右侧乳突炎（星号示）。
图4.10案例4.2颅外枕骨脓肿，向颅内播散，周围伴颅骨骨髓炎。矢状位（a）和轴位（b）T1加权平扫。T1加权增强轴位（c）和弥散（d）显示脓肿环形强化（箭头示），通过右枕骨缺损处向颅内播散。注意软组织及硬脑膜强化（e）。
图4.11案例4.2T1加权增强轴位（a），3DMR静脉成像（前面观）（b）显示右侧静脉窦血栓形成（箭头示），可能原因是颅底感染和乳突炎。
图4.12案例4.2通过SPECT/CT能够更准确地检查出颅底感染（a），SPECT(b)和头颅CT扫描（c）。
图4.13案例4.2术中图片，枕下入路（a，b）。扩大局部的枕骨缺损（箭头所示），去除厚壁型纤维包裹性脓肿（星号所示）。脓肿壁与硬脑膜粘连，无硬膜下扩散（b三角形所示）。
图4.14案例4.2包裹性脓肿完整切除的大体观，脓肿囊壁被完整切除，无并发症。脓液细菌培养示金黄色葡萄球菌。
实验室检查许多生物学参数如血白细胞水平、红细胞沉降率以及C-反应蛋白在颅骨骨髓炎时可升高，但这些结果变化较大，无特异性。颅骨的微生物学和组织病理学检查仍是诊断颅骨骨髓炎的金标准。
在高热时采血进行血培养，尤其是可疑血源播散时，对诊断感染会有帮助。
多种微生物（细菌、真菌、寄生虫），尤其是需氧和厌氧菌，是导致感染的主要病原体。最常见的病原体为链球菌，葡萄球菌，拟杆菌和梭状杆菌。这些微生物是副鼻窦空气传播和表皮定植菌的常见细菌种类。多种微生物感染也不少见。
病理检查是诊断的重要工具（图4.15）。急性骨髓炎表现为骨髓水肿、骨小梁（模糊）、骨坏死和急性炎症细胞浸润。慢性期表现为不规则的死骨片周围环绕纤维增生组织。病理检查在确诊特定的骨髓炎病源体时也有很大帮助，如分枝杆菌、真菌及寄生虫（见第2章）。
图4.15颅骨骨髓炎亚急性期的显微照片。坏死骨伴有淋巴细胞和嗜中性粒细胞浸润（高倍镜放大，苏木精-伊红染色）。
治疗原则抗菌药物通常为外科的辅助治疗。需选择能够抗需氧、厌氧的球菌、杆菌、并能够在颅骨、硬膜及脑实质内达到充足药物浓度的广谱抗菌素。针对颅骨感染，抗生素使用疗程需达8周以上。伴有颅底骨髓炎和脑组织化脓感染的病人，抗菌时程需更长。
一般来讲，抗菌药物经验用药包括万古霉素、甲硝唑和第三代头孢类菌素。通常需考虑对葡萄球菌的抗菌活性。根据病原体的药敏试验优化治疗方案。采用合理的抗感染方案治疗结核及真菌感染。
对于颅外局部软组织感染和轻度骨髓炎可单一行抗生素治疗。有时，简单的皮肤引流和头皮切开即可达到治疗目的，并可以进行标本的采集。
外科清创对于清除坏死组织和死骨同样至关重要。明确坏死的感染骨需清除，然后再进行二次治疗行颅骨修补。术中可留置硬膜外闭式引流装置。在进行二次手术时，可考虑适用钛网。必要时，可进行额窦的颅骨化。
如第5,6,和8章节所述，治疗需兼顾颅内的化脓性感染。在治疗伴发的鼻窦炎，口腔牙龈炎或中耳炎时，需积极治疗并去除原发感染病灶。条件许可情况下，治疗难治性感染，需考虑使用高压氧辅助治疗。
预后治疗过程中，患者需进行密切监测（临床，生物学和神经影像学）。与生物炎性标志物不同，颅骨感染愈后，CT和MRI等影像学需数月甚至数年才能恢复正常。
大部分患者可有望达到临床痊愈。临床预后与感染的严重程度（尤其是颅内并发症和颅底骨髓炎）以及确诊的延误相关。
颅骨骨髓炎常是颅外感染或五官感染继发颅内播散的过渡期。因此，由于其潜在的致命因素，一旦颅内感染，颅骨骨髓炎可导致严重的后果。
长期的后遗症状较为少见，如慢性头痛、癫痫、失语、永久性神经功能缺损、慢性骨髓炎和感染部位局部不适（疤痕及感觉迟钝）。
编译者：王建村，神经外科，硕士，主治医师，湖南师范大学医院。
审校：医院，神经外科，胡炜，主任医师，医学博士。
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