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摘译自：Asystematicreviewondynamicversusstaticdistaltibiofibularfixation.S.Y.Inge,BSc*,A.F.PullterGunne,MD,PhD,C.A.M.Aarts,MD,M.Bemelman,MD.Injury,Int.J.CareInjured47()–.
约有1–18%的踝关节扭伤患者会出现下胫腓联合分离，造成下胫腓联合损伤的主要机制是踝关节旋前外旋（图1），导致距骨外翻进入踝穴对下胫腓联合造成冲击，此时加上踝关节的背屈，距骨后方大部分进入踝穴。
图1踝关节旋前：三个平面上分别为外翻、外展、背屈
下胫腓联合分离可伴或不伴踝关节的骨折，踝关节骨折中约有10%的患者同时伴有下胫腓联合的分离。踝关节损伤可分为稳定型与不稳定型，继续下分为移位型与非移位型，稳定-非移位型踝关节损伤可通过保守治疗取得良好效果，而稳定-移位型以及所有的不稳定型踝关节损伤均需达到踝关节的解剖复位并进行内固定。踝关节复位固定的目的是重建踝关节的生物力学关系，避免距骨移位以及长期并发症：慢性踝关节不稳定、踝关节退行性改变。
既往下胫腓联合的修复通常采用下胫腓皮质螺钉打入胫腓关节上方部分，近年来随着外科技术的发展又有了一些新的技术：生物可吸收螺钉、下胫腓联合螺栓以及基于缝线纽扣设计的动力学固定装置。故而，各类固定材料的出现使得究竟孰优孰劣尚无定论。
既往皮质螺钉的静态固定较受临床医生欢迎，不过也有一些问题：螺钉易于松动、断钉率高（7%-29%）、易致患者不适以及患者不能早期负重、静态皮质螺钉固定需进行二次手术将其取出、过早取出下胫腓联合又易于分离等等一系列的问题。
近年来，动态固定装置TightRope1(ArthrexInc.,Naples,Florida)逐渐应用于临床，解决了一些静态固定装置所带来的问题，动态固定时下胫腓联合在有效固定的同时可进行一些类似生理性的下胫腓关节微动。同时，动态固定装置理论上无需二次手术取出，且患者可早期活动、患者的不适感相对静态固定也较少。
Schepers教授近期的一项系统回顾比较了缝线纽扣设计的下胫腓螺钉静态固定技术与TightRope1动态固定系统，结果显示两者固定强度及患者治疗结果相似。但是，该项研究未对2年以上的长期结果进行比较，此外治疗花费、社会/经济性价比也缺乏相应的比较。
为明确上述的一些问题，来自荷兰的Inge教授等人再次进行一项系统回顾，其目的就是比较传统的静态下胫腓螺钉与动态下胫腓固定系统在患者的功能结果、术后并发症、二次手术率及下胫腓联合再次分离率方面的差异。此外，Inge教授同时也对治疗花费及社会/经济性价比方面经行了比较，文章发表于近期的Injury杂志上，骨今中外向广大今友介绍如下：
文献检索策略及纳入标准
研究人员主要在PubMed、MEDLINE及EMBASE三大数据库进行相关文献的检索，时间设置为年1月至年2月。
文献纳入时，首先是根据题目，继而进行摘要直至全文的回顾决定其是否可纳入进行分析。文献纳入标准主要包含以下四条原则：（1）成人急性下胫腓联合损伤致分离；（2）需要进行手术干预；（3）手术干预方式为缝线纽扣设计的动态固定；或（4）下胫腓皮质螺钉静态固定。排除标准：非英文撰写；无摘要；包含儿童患者；尸体标本研究。
检索结果
PubMed与MEDLINE数据库共计检索到篇文献，EMBASE数据库篇文献。通过对所有这篇文献进行排除重复文献及题目与摘要的阅读筛选，35篇文献符合纳入标准并进行了全文的阅读，之后又有25篇文献被排除。这些文献被排除的原因主要有以下几点：个案报道、会议摘要、只进行静态固定的讨论等，最终纳入此项系统回顾的文献共计10篇，文献纳入流程如表1所示：
表1文献纳入流程
纳入文献
纳入文献特点及主要结果如表2a，b及表3a，b所示。10篇纳入文献中，4篇报道了只采用动态固定装置治疗下胫腓联合损伤的效果，5篇比较了静态螺钉固定与动态固定治疗效果的差异（表2,3）。另有1篇文献评估了静态固定与动态固定进行内固定材料取出的花费，研究人员也将其纳入进行进一步的分析。
表2下胫腓损伤采用动态固定装置进行治疗
表3比较传统静态固定与动态固定的研究
功能结果：静态固定vs.动态固定如表2及表3所示，功能结果的比较有多种评价方式，4项讨论动态固定的研究（表2）多采用AOFAS进行患者术后功能的评价，两项关于静态固定和动态固定相比较的研究采用了OMAS评分与AOFAS评分相结合的方式进行功能评价。动态固定的四项研究中，有三项是对TightRope1动态装置的结果进行报道，一项是对无结ZipRope1动态装置的结果进行报道，该项研究未采用AOFAS评分进行功能结果评价，故排除不做最后整体分析：故根据以上三项研究TightRope1动态装置固定的患者有92人，平均AOFAS评分87.55，平均随访时间为22.7个月。表3中静态固定与动态固定相比较的文章中，整体统计分析后，静态固定组患者共计人，平均AOFAS评分87.95，平均随访时间为24.8个月；动态固定组患者共计人，平均AOFAS评分91.08，平均随访时间为24.85个月。
固定装置移除
8项关于动态固定的研究进行了固定装置的移除，研究人员对这几篇文献进行回顾分析。共计有例患者采用静态固定装置治疗下胫腓联合分离，其中24例患者（10.5%）在随访平均7.8个月进行了固定装置的取出，不过有部分的研究并未提供固定装置取出的时间，为我们的比较带来问题。Naqvi教授等人在其49例患者的回顾性研究中，对31例患者进行了一点点技术改良（将打结包埋在外侧），故术后无一例进行TightRope1动态固定装置的取出。
有4项研究给出了静态螺钉固定装置取出的相关数据，这4项研究共计有83人采取静态下胫腓螺钉进行固定，32例患者（38.5%）在随访平均3月进行了固定装置的取出。正如前文所述，并不是所有研究都提供了固定装置取出的具体时间。
Scheper教授所进行的研究中，对24篇文献进行回顾，在其结论中指出有51.9%的患者在下地负重之前，需将固定装置进行取出。
术后并发症
固定材料相关并发症
下胫腓螺钉静态固定最常见的并发症均为固定材料相关，包括螺钉断裂、疼痛以及二次手术取出固定材料。5项包含术后并发症的研究中，共计有例患者采用传统下胫腓螺钉经行固定，其中有20例患者出现断钉或者螺钉松动的现象，而相应的动态固定组患者则无一例螺钉松动或断钉发生。但在关于动态固定的8项研究中，内固定材料取出、手术部位不适、软组织激惹、感染及轻度骨性关节炎的并发症也有报道，研究人员对此进行了统计：在例采用动态固定的下胫腓联合损伤的患者中，有接近4%的患者出现软组织激惹，2%的患者手术部位不适感，2%的患者出现了手术部位感染。将静态固定和动态固定患者术后并发症进行整体比较后，发现这些并发症并无统计学差异。
其中有一项研究指出，在使用TightRope1动态固定时腓骨和胫骨出现了骨溶解和皮质塌陷现象；此外，有3例患者出现了踝关节部位的异位骨化，但这些表现均未对患者产生明显的影响。
位置异常
Naqvi教授的研究中，46例下胫腓联合损伤患者分别采用传统下胫腓联合螺钉或TightRope1动态固定进行治疗，其结果显示下胫腓螺钉固定组患者的位置异常率达到了21.7%，明显高于动态固定装置组的患者（P=0.04），结合另外两篇文献所提供的数据进行整合分析后我们发现静态固定vs.动态固定上，位置异常发生率并无显著差异。
再次移位率
下胫腓联合固定松动复位失效的话易于导致踝穴的增宽，进一步增加骨关节炎的风险。Naqvi教授等人的研究中，通过动态固定装置的使用，因其能够维持一个有效的复位状态使得下胫腓联合再分离风险大大降低。同样，DeGroot教授等人的研究中，使用动态固定装置的患者即使是在固定装置取出后也未出现一例下胫腓联合再分离；在Laflamme教授等人的研究中，动态固定装置所治疗的所有患者均未出现复位松动现象。固定材料的松动，复位的丢失最终会导致下胫腓联合的再次移位分离，这些都只出现在静态固定的患者中，且有3例是在静态固定螺钉取出后发生下胫腓联合再分离。
动态固定系统的其他并发症
除本研究所纳入的8篇使用动态固定系统的文献外，也有一些个案报道介绍了使用TightRope1所出现的其他相关并发症。例如近期Welck和Ray的研究中报道了一例跟腱内侧卡压患者；Hong教授等的研究中在使用TightRope1后出现了骨髓炎；也有研究报道了在置入TightRope1两年后出现胫骨远端的骨折；另一项研究报道了两例下胫腓联合再分离及一例下胫腓联合变为骨性结合。但是，上述的一些并发症同样会出现在使用下胫腓螺钉静态固定的患者中，故而我们不能因噎废食就此放弃动态固定装置的使用。
治疗费用及性价比：静态固定vs.动态固定
在本项研究所纳入的文献中，其中一篇就对二次手术择期去除下胫腓皮质螺钉的治疗费用进行了回顾。该文的作者回顾了西医院骨科的56例择期去除下胫腓螺钉患者的病历资料，平均每位患者的手术室花费（包括麻醉费用、手术室费用、麻醉后恢复室费用、药物费用、实验室检查费用及其他支持费用）为$（$–）；去除固定装置的平均手术时间为67.9分钟（30–分钟）。另一项未纳入本次分析的研究中，作者指出在荷兰进行日间手术治疗（DayCareSurgery，即在同一天进院、动手术和出院）去除下胫腓螺钉的花费约为欧元，约为TightRope1动态固定系统花费的两倍。
总结通过以上一系列项目的比较，研究人员认为踝关节损伤下胫腓联合分离时，无论是在临床预后或是影像学表现上，动态固定系统TightRope1与传统静态下胫腓螺钉固定的效果相当甚至更优，故而TightRope1动态固定可以作为我们处理下胫腓联合分离的一种有效的替代方案。TightRope1动态固定可使分离的下胫腓联合精确复位有效固定、无固定装置断裂风险、复位丢失风险率低且二次手术率更低，从而大大降低了治疗费用。不过，静态固定和动态固定在费用比较上还有一些细节性的内容尚未明确，需要将来的研究对其进行进一步的探讨。
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