本周我们继续日常的读片学习，此次的主题是寻弊索瑕，谨本详始，是由影像科李琳琳主任亲自总结的。寻弊索瑕，谨本详始，估计看到这个词，大家都会问只是什么意思。寻弊索瑕，又言吹毛求疵。比喻故意挑剔别人的缺点，寻找差错。谨本详始，是指事情一开始就要谨慎严格。
李主任通过两个病例来向大家阐述她的观点，这是其中的一个。女性病人年龄：51岁，内二科第1次入院记录。主诉:头晕、行走不稳24天，加重3天。现病史：24天前，患者无明显诱因出现头晕，伴有行走不稳，需家人轻微扶持下即能行走，无视物旋转、恶心、呕吐、语言不利等其他不适，未重视。3天前，患者自觉上述症状加重，尤其行走不稳明显，如醉酒样步态，伴有语言不利、双手持物不稳，无肢体麻木等其他不适，今日为进一步治疗，遂急来我院。门诊以“头晕待查”为诊断收住我科。发病来，患者神志清，精神略差，进食夜眠一般，小便频数，大便3天一次，近三年来体重下降约20公斤。既往史：有“糖尿病”病史7年，曾服用“消渴丸（8粒/2次）及二甲双胍”控制血糖，近来停用二甲双胍，血糖控制不详；近1年来出现视物模糊不清；3年前，患者因外伤致左侧小腿骨折，行钢板手术固定，现仍未取出钢板；否认“肝炎、结核”等传染病史及密切接触史，无输血、献血史，未发现药物及食物过敏史。
双侧肢体深浅感觉对称。右侧指鼻试验欠准稳，双侧跟膝胫试验准稳，闭目难立征（-）。辅助检查：随机血糖30.2mmol/L；空腹血糖23.3mmol/L；血常规示白细胞15.^9/L;红细胞4.^12/L;血红蛋白g/L;血小板^9/L;中性粒细胞百分比85.0%；肾功示尿素氮9.01mmol/L;肌酐.8umol/L;电解质示氯93.8mmol/L；凝血四项示凝血酶时间21.7sec;纤维蛋白原6.1g/L；尿常规示酮体(3+);尿葡萄糖(1+);尿蛋白(2+);真菌阳性；肝功示白蛋白32.4g/L;血脂示甘油三脂1.93mmol/L;总胆固醇7.53mmol/L;低密度脂蛋白5.39mmol/L;脂蛋白(a)mg/L；糖化血红蛋白13.3%；头颅CT示：脑萎缩并脑白质脱髓鞘，鼻窦炎；心电图示窦性心律，ST-T改变；胸片示心肺膈未见明显异常；颈部血管彩超示右侧颈总动脉粥样硬化斑块形成（等回声斑块不稳定）；头颅MRI：桥脑异常信号，考虑：①脑桥中央髓鞘溶解症②代谢性变性，建议结合临床化验，必要时隔期复查，颅内动脉多发血管狭窄，具体见报告单。目前诊断：中医诊断：眩晕（气血亏虚证），西医诊断：①行走不稳原因待查：脑桥异常信号性质待定：脑梗死？②2型糖尿病③肾功能不全④糖尿病性肾病⑤泌尿系真菌感染。
结合患者入院后化验血糖异常高，达30.2mmol/L，及结合脑桥病灶特点对称性，非常类似脑桥中央髓鞘溶解症，但该患者临床症状稍轻微，可能愈合可，但具体转归应结合临床病情变化而定。
脑桥中央髓鞘溶解症常见病因：各种原因导致水电解质平衡紊乱及快速纠正史，慢性酒精中毒，肝移植术后，肾功能衰竭，肝功能衰竭，严重烧伤，败血症，癌症，糖尿病，获得性免疫缺陷综合征，妊娠呕吐，放化疗后，垂体危象，肾透析后，脑外伤后，神经性厌食，锂中毒等。目前倾向于代谢性脑病，考虑到患者有糖尿病史，建议患者进一步化验贫血三项明确有无叶酸、维生素B12缺乏，治疗上继续控制血糖水平，对症处理，并预防并发症发生。
桥脑中央髓鞘溶解症（centralpontinemyelinolysis）是一种不常见的桥脑中毒性脱髓鞘疾病。最早由Adams于年报告，并根据病变的特殊位置和主要病理改变命名。桥脑中央髓鞘溶解症主要见于嗜酒者，也可见于肝病患者、肝移植、烧伤、慢性肾衰、恶性肿瘤、脓毒败血症、脱水、糖尿病酮症、抗利尿激素分泌不调综合征、急性出血性胰腺炎、电解质紊乱和厌食者。发病机理尚不明确，但是常与严重的电解质紊乱有关，最常见的是在迅速纠正低钠和高渗透压血症的过程中发生。各年龄均可发病，但是以35-60岁较多。
此病主要临床表现为迅速发生下肢瘫或四肢瘫，伴有明显的假性球麻痹症状，如构音障碍、吞咽困难等，3～10天内发展为假昏迷状态，常于2～3月内死亡，6个月存活率仅为5%～10%，但是也有临床可恢复者。病理上桥脑中央髓鞘溶解症表现为桥脑基底部中央对称性脱髓鞘，从中缝向两侧发展，髓鞘脱失严重，神经细胞与轴突相对完整无炎性反应。桥脑周围部分不受累是本病的特征。慢性病变可有胶质增生。约10%的病例桥脑外可有脱髓鞘改变，包括丘脑、基底节、皮层下白质、胼胝体和小脑。
发病初期CT扫描可无异常发现。发病数日后，CT平扫在桥脑基底部出现低密度区，但因颅骨伪影，这种低密度区常不太清楚。MR能于早期确定病变的存在，且能精确定位和观察病灶的形态特点。T1加权图病灶区呈较均质低信号，边缘欠清楚，桥脑大小和形态正常，无占位征象，T2加权图呈高信号，均质或不均质。病灶仅累及桥脑中央区，而边缘部分不受累，病灶前方和侧方仅存一薄层脑组织未受累，病灶后缘可延伸到被盖的腹侧。桥脑最下部及中脑常不受累。MR横切位上病变形态为圆形或蝴蝶形，矢状位图像上呈卵圆形，冠状位上呈蝙蝠翼状。增强CT和MR扫描病灶一般无强化，但也可出现强化。临床情况的严重程度相关性差，临床情况的好转也先于MR表现的减轻，即使临床已经完全恢复的病例，MR上常仍然有异常表现，可能代表胶质增生。
桥脑中央髓鞘溶解症需要与桥脑胶质瘤、脑干梗死相鉴别。桥脑胶质瘤常位于脑干中部，范围常超出桥脑并累及中脑和延髓，常引起脑干明显增粗，占位征象明显，四脑室和桥前池受压变形，而桥脑中央髓鞘溶解症仅累及桥脑中央区，无占位效应。脑干梗死病灶常位于脑干的一侧，而桥脑中央髓鞘溶解症病变常位于桥脑中央区。
此病极有可能误诊为桥脑梗塞，但是通过仔细分析临床表现以及影响像表现，就可以发现不符合的方面，比如病变形态、影像表现，临床症状与梗塞部位不符合等方面，而且还要密切结合临床病史与实验室检查，还要与临床医生进行沟通，进行严谨的鉴别诊断，才能得出正确的诊断。
寻弊索瑕，谨本详始。在实际工作中，我们就应该像这句话说得一样，对待自己就要严格要求，谨慎的对待每一个病人，每一项工作。同事们之间就应该如寻弊索瑕一般，相互督促，相互监督，甚至要达到吹毛求疵的程度，不管是日常的技师操作流程，还是医师的日常诊断工作，只有这样做到不犯错，达到去伪存真的目的，真正的为病人和自己负责。
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