导读：辨证失误的主观原因主要有三个方面。辨证的正确和失误，是医生对疾病认识的两种反映结果，必然与相关的主观因素和客观因素有着密切联系。
“证”是中医临床论治时最基本的单元，因此，“辨证”是中医最基本的临床法则，正如著名医家赵锡武说：“有病始有证，辨证方能识病，识病后可以施治”。辨证的正确与否，直接关系到治法、方药能否切中病机，关系到临床能否及时、有效地施治。所以，临床不论采用何种方法诊断骨病，都首先必须正确地辨证。何天佐认为，临床要做到正确辨证，至少应注意如下三点：
1.认识并克服导致辨证失误的原因
由于辨证是医生对疾病认识的反映，而辨证的正确和失误，是医生对疾病认识的两种反映结果，必然与相关的主观因素和客观因素有着密切联系。所以，就辨证失误的原因来说，不外乎主观与客观两类。
（1）主观原因：辨证失误的主观原因主要有三个方面。
首先，是思维观点和方法。因辨证是用概念、判断、推理等逻辑思维形式，去认识疾病的本质规律（病机），故辨证是正确还是失误，与思维观点和方法的恰当与否密切相关。临床上大量的辨证失误教训业已说明，片面、静止和主观性的思维，是导致辨证失误的主要原因之一。例如，运用四诊收集病情资料，若片面地夸大某一诊的作用，而忽视四诊合参，把复杂多变的病情看得简单、绝对化，就得不到关于病情的全面资料，辨证也难以符合客观事实——病机。在运用分析、综合、归纳、概括等方法，揭示疾病的本质规律时，倘若出现下列任一情况，都会导致辨证失误：①对四诊所得资料没有分清主次；②没抓住“阴阳”这一主要矛盾；③未辨明寒热虚实的真假；④未深入分析疾病的发生、发展和预后整个过程；⑤未掌握内在脏腑的病变。其次是理论知识。中医学是以精气学说为基石、阴阳学说为总纲、五行学说为理论框架、藏象学说为中心的一个严密的理论体系。如果对其缺乏较为系统的认识和掌握，那么在临床辨证时失误的可能性就会加大。以对“发热”患者辨证为例，若不懂得“气虚发热”“血瘀发热”等发热理论的具体内容，而只知道“阳常有余，阴常不足”之说，则往往把“发热”笼统地辨为“阴虚发热”证，失误就在所难免。再次，就是素质和心理状态。从心理学的角度看，由四诊开始，到做出“综合判断”，即辨证分型这一过程，几乎全是凭医生的感觉、知觉、记忆和思维等一系列的心理活动过程，所以医生的心理活动能否正确地对患者的机体状态做出反应，直接关系到辨证的正确和失误，而辨证时的心理活动，则取决于医生的素质和心理状态。有关辨证失误的医生常见素质和心理状态为：①中医理论知识欠缺，临床经验不足。②逻辑思维能力较弱。③性格轻浮，或冷漠，或粗暴。④不负责任的工作态度。⑤自信心不足或过分。⑥分心（注意力不集中）。⑦感情倾向。⑧暗示心理。当然，素质和心理状态的关系是原因和结果的关系，相互影响。
（2）客观原因：客观原因也主要有三方面。
一是辨证时限和病程。如中医门诊，当就诊者纷纷排队候诊时，医生往往在较短的时间内就得迅速辨证，客观情况不允许医生无时间限制地对患者的病情全面观察、了解，只能有选择、有目的地望、闻、问、切，只能在不很完善或很不完善或相对完善的病情资料基础上进行辨证，这就在客观上造成了辨证失误的可能。特别是任何疾病都有一个自然显现的过程，有的患者就诊时的症状、体征，若尚不足以暴露病机，则这也从客观上不利于辨证。二是检测手段。中医辨证的检测手段主要是望、闻、问、切四种方法，由于这些方法主要凭医生的感官直接诊察疾病，而人的感官因生理状态或其他因素影响，容易产生错觉，不同的人其感官灵敏度也不同，且医生和患者的主观感觉都可能出现差异（因为人的感觉比较粗糙、笼统），加之四诊所得的病情资料只能定性而不能定量，如脉象快慢的程度、发热的程度等，都难以用精确的量来规定。所以这就决定了四诊所得的病情资料不可能完全真实地反映病情，同时也就客观地决定了在此基础上进行辨证具有失误的可能性。三是临床实践与经验。临床辨证的实践性极强，而经验来自实践，因此临床经验的多少在辨证中显得极为重要。即使理论知识学的时间长、内容多，倘若没有一定的临床经验，单纯纸上谈兵，也会出现辨证失误。但是临床经验的积累，除了靠医生的主观努力外，还需一个客观的实践过程。老中医之所以“经验丰富”，主要因其“老”，“老”正说明其经历了较长时间的临床实践。所以临床实践少因而经验不足，是临床辨证失误的常见客观原因之一。
针对上述辨证失误的主客观原因，在临床辨证中应该：①坚持整体的、发展的、唯物的观点，运用辨证分析的方法；②系统地认识和掌握中医学理论；③提高自身素质并保持良好的心理状态；④把握疾病发生、发展和变化的一般规律，全面收集病情资料并加以全面地分析；⑤合理运用西医学理化检测等手段；⑥借鉴他人的临床经验。以此自觉地排除失误之因对辨证的干扰。
认识了辨证失误原因，并积极采取相应的克服措施，就有可能正确辨证。
2.善于从复杂多变的病情中辨识主证
主证是决定和影响次证的存在及发展的症状，是反映疾病本质和反映疾病病程阶段中的病理特征，以及决定疾病进退的症状。要提高辨证的准确性，必须善于抓住主证，细致分析主证与疾病的内在联系，力求“丝丝入扣”。临床上，主要从症状的轻重缓急、先后因果和真假同异辨识主证。
轻重缓急是症状主次表现的一种形式。比如外感风寒出现发热、恶寒、无汗、头痛、身痛等症状，同时偶尔也有轻微的咳喘、呕恶、食少等脏腑症状，此时只要从辛温解表论治，咳喘、呕恶、食少等脏腑症状即可随汗而解。因此，凡由外感影响脏腑功能活动时，外邪较重，应以外邪阶段症状为主证。疾病的发生往往是由于同时感受两种以上的病邪，如风、寒、湿杂至为痹；并且还会因人的体质不同，出现的症状也有轻重不同。辨证时要衡量各种致病因素所占的分量，即偏多偏少、偏轻偏重，而决定治疗方案。如辨痹证，应根据感受风、寒、湿邪的轻重不同，辨识行痹、痛痹、着痹。当然，外邪入里时，则以里证为主。骨病多系慢性病证，在其发展过程中，如出现较急的症状，也属主证，如骨髓炎有局部化脓者，若出现全身发热等全身性感染症状，则以全身症状为主证。
疾病的症状大都不同时出现，往往有先后之分。先出现的症状有时又成为后出现的症状的原因，所以分清主次要“由此及彼”，从症状出现的先后来辨别。如咳喘腹胀，既可以是肺病累脾，也可以是脾病累肺。如何分清在肺在脾，前人总结了经验：“先喘后胀病在肺，先胀后喘病在脾”。这是由于肺脾两脏在功能上有着不可分割的联系，病理上相互影响。临床上必须以症状出现的先后分清主次，从因果上找出它的病变所在，不能不分先后主次地盲目论治。
疾病表现有时又可出现真、假、异、同等现象。比如《内经》所述：“阴盛格阳”“阳盛格阴”“大实有羸状”“至虚有盛候”等。这类证候的主证往往被假象所掩盖，辨别时必须由表及里，细致入微，善于透过现象看本质。由于人体的各组成部分之间的相互联系和影响，临床所见症状常交叉出现，有时出现两种证候表现，而病机只在一个方面，或症状表现在这一方面，而病机实起于另一方面，这就应同中辨异，找出其主证。如呕吐属胃，肝气犯胃则胁痛、恶心、呕吐，此时呕吐虽与胃有关，但根源实为肝所致。有时症状表现大致相同，只是舌苔脉象有些差异，又须从舌脉上着眼加以分辨。
3.运用辨证思维中的“否定法”
中医辨证的目的是通过辨证思维给疾病下一个确切、肯定的结论。然而，从思维的方法学的角度看，肯定是建立在否定的基础之上的。换言之，就是要把似是而非的征象一一否定掉，才有可能得出肯定的结论。因此，运用“否定法”，有助于从复杂的症状中分辨主证与次证。结合中医辨证的临床特点，可从三个方面运用“否定法”。
一是自身否定法。
即根据患者本身的病情而否定某些病证的方法。①问诊中患者述说的“无疼痛”“不恶心”等，或体征包括舌象、脉象无某种病理改变，均可作为否定某些病证的依据。如同西医学也常以某些阴性体征来否定其相关的疾病一样。②患者所表现的某些次要症状如果与主要症状没有密切的关系，可以否定与次要症状相关的病证。③根据患者某些自身矛盾的症状，透过现象探求本质，辨别真伪，否定似是而非的病证，如对“真假寒热证”的辨别。
二是对比否定法。
即针对患者的病情，通过与相似病证进行比较鉴别从而否定某些病证的方法。①一种病往往由于病因病机的不同而具有不同的证型。各型的主要症状虽然一致，但其主证所表现的特点还是有所区别的。如“骨痨”一病，常分为阴证未溃、已溃和阳证未溃、已溃，以“未溃”型为例，阴证未溃型的特点是患部皮肤色暗或青白，局部不热或低热，不肿或微肿，无头或根足散漫，局部隐痛或疼痛，夜痛甚；阳证未溃型则以患部皮肤红肿，局部焮热、疼痛为特点。因此，我们在辨证时只有针对其主证，将该病各型之主证所表现的特点通过对比而进行鉴别，从而否定似是而非的证型，得出准确的辨证结果。②在对比主证的同时，还应对比次要症状及体征。仍以骨痨“未溃”型为例，阴证未溃的伴随症状、体征主要有慢性消耗性病容、患部周围肌肉萎缩、关节功能受限，舌质淡红、苔薄白，脉沉细或迟、涩等；阳证未溃型则伴见患部周围肌肉痉挛、关节屈曲，潮热或寒热交替，盗汗，甚至咳痰咯血，舌质红，苔少或无苔，脉细数等。通过进一步比较次要症状及体征，这样才能使辨证更为准确。
三是试治否定法。
对于复杂的病证难以确诊时，可进行诊断性治疗，如果治疗有效，证明原来的辨证是正确的；反之便可以否定原来的辨证。这种诊断性治疗，前人早已运用于临床，如张仲景在《金匮要略·妇人产后病脉证治》云：“产妇腹痛，法当以枳实芍药散，假令不愈者，此为腹中有干血著脐下，宜下瘀血汤主之”，即是明证。值得说明的是，诊断性治疗是通过治疗的效应来证实辨证的正确与否，因此，其治疗方法应掌握准确，否则就无法证实辨证的正确与否了。
名家简介
何天佐，年2月生，蒙古族，大学学历，医院院长。自幼跟随父亲何仁甫学医习武，全面继承了何氏骨科。迄今从事中医骨科临床工作40余年，在医疗、科研、学术、医院管理等方面，具有显著、独特的专长，取得了突出的业绩。
本文来源于《何天佐医论医案集》。
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